사전 등록 신청서

Date :

※ 아래의 신청서를 빠짐없이 기재하시어 학회 사무실 우편 혹은 FAX로 보내  주십시오.

주소: 121-040 서울시 마포구 도화동 553 마스터즈타워 801호 전화:02)3275-5258 / FAX:02)3275-5259

성명 : (국문)               /(영문)                의사면허번호 :

소속병원(또는 대학) :

연락처 :

등록자구분           □ 교수      □ 전문의         □ 전공의        □ 기타

소속학회(이중체크가능) □ 모든학회  □ 심장학회  □ 심초음파학회  □ 지질ㆍ동맥경화학회

등록비               □ 교수 및 전문의 ￦30,000     □ 전공의 및 기타 ￦10,000

※ 사전등록기한 : 2009년 3월 13일(금)

※ 신청서 및 입금영수증 사본을 보내지않고 송금한 경우에는 사전등록으로 인정     되지 않으니 이점 착오 없으시기 바랍니다.

※ 한국심초음파학회 및 한국지질․동맥경화학회의 사전등록도 편의상 대한     심장학회 사무실에서 받습니다.